En condiciones normales una niña al nacer porta en sus ovarios unos 400 mil folículos. Una vez alcanzada la pubertad, con cada ciclo menstrual, uno de ellos conforma un proceso de maduración que culminara con la ovulación. Durante la adolescencia se alcanza el máximo tamaño ovárico y una morfología multifolicular se considera fisiológica durante los 8 años subsecuentes a la menarquia (1era menstruación).
Ahora bien, cuando este proceso de maduración no se da de manera satisfactoria, los folículos permanecen recrecidos, pero no alcanzan el tamaño suficiente para que se produzca la ovulación. Esta acumulación de folículos “pasmados” pueden conferir al ovario un aspecto poliquístico, que puede ser perfectamente evidenciado por el ultrasonido; sin embargo, este hallazgo no siempre se considera sinónimo de patología. Con mucha frecuencia durante mi ejercicio clínico recibía pacientes que acudían para que las “operara” porque se les había hecho un ecosonograma y les habían encontrado muchos quistes en los ovarios. Por muchos años se mantuvo el criterio descrito por Stein y Leventhal en 1935, de un complejo cuadro clínico caracterizado por oligomenorreas (número de reglas reducidas durante el año), obesidad e hirsutismo(presencia de vellos en el bozo y el mentón, etc.), asociado a la existencia de ovarios de naturaleza poliquística e infertilidad femenina; así mismo postularon también que estas paciente podían ser beneficiadas con una intervención quirúrgica conformada por una resección en cuña de tales ovarios; lográndose de este modo estimular la ovulación y con ello, la regulación del ciclo menstrual y el incremento en las tasas de fertilidad de dichas pacientes. Esta solución quirúrgica se empleó por muchos años hasta la introducción del citrato de clomífero como droga de elección para estimular la ovulación.
A pesar de que ya en 1976, Rebar describió la inadecuada secreción de gonadotropinas(hormonas que regulan la actividad ovárica) en el mismo síndrome, particularmente de la Hormona luteinizante(LH) y que en 1980 Burghen describe por vez primera la asociación de este síndrome con la presencia de resistencia a la insulina; no fue sino hasta los albores del siglo 21, cuando a este cuadro clínico se le dio una verdadera connotación metabólica; es decir no solo hay implicación ovárica sino que se trata de un verdadero síndrome endocrino-ginecológico. Efectivamente, es en el año 1999 cuando Diamanti-Kandarakis publican el primer estudio sobre SOP y su relación con la resistencia a la insulina y la Diabetes. Desde entonces en cada evento científico donde se toca el tema, surgen sendas discusiones en torno a la presencia del hirsutismo, obesidad y resistencia a insulina en paciente con SOP.
En algo en lo que casi todos los investigadores han coincidido es en que se trata de un síndrome con una predisposición genética, que afecta alrededor del 10 % de las pacientes en edad reproductiva; y en la cual se destacan 3 aspectos hormonales de significancia: secreción inadecuada de gonadotropinas(hormonas que regulan la función ovárica); Hiperandrogenismo ( aumento en producción de hormonas masculinas) y la resistencia a la insulina( hormona que controla los niveles de azúcar en sangre); otro aspecto de coincidencia es que la presencia de ovarios de aspecto poliquísticos no necesariamente conlleva a este síndrome clínico y que esta situación, presente entre un 16 y 25 % de la población, ha sido mal interpretada y ha conllevado no solo a un sobre diagnóstico de SOP, sino de tratamientos inadecuados.
CRITERIOS DE ROTTERDAM PARA EL DIAGNOSTICO DE SOP.
Los criterios para el diagnóstico ecográfico de Ovarios poliquísticos se mantuvieron por mucho tiempo en una diatriba medica desde que en en 1990, en Bethesda, USA, se establecieron los mismos. No fue sino hasta 2003 que los expertos reunido en la ciudad de Rotterdam, Holanda, establecen los 03 criterios que aún siguen vigentes para el diagnóstico de SOP: 1. Presencia de oligo y/o anovulación; 2. Signos clínicos o bioquímicos(diferentes hormonas)de hiperandrogenismo y 3. Ovarios ecográficamente poliquísticos; este último criterio sería valido solo cuando haya presencia de al menos uno de los dos criterio siguientes: 12 o más folículos de 2.9 mm de diámetro y/o un volumen ovárico superior a 10 cc. Aun cuando este criterio sigue siendo válido para equipos de baja resolución, muchos expertos consideran que con los nuevos equipos (mayor de 8 mhtz) y 3D, el corte valido asciende de 12 a 20 folículos presentes.¿Como puede presentársenos una paciente con SOP?Sobre peso, Obesidad e Hirsutismo Desde este punto de vista, las pacientes con SOP por lo general cursan con ganancia de excesiva de peso.
Se ha estimado que un 50% de estas pacientes cursan con sobrepeso, lo cual a su vez incide sobre las alteraciones del ciclo menstrual. Otro aspecto para destacar es la resistencia a la Insulina y por ende la hiperinsulinemia presente en la mayoría de estas `pacientes no solo de contextura obesa sino también en mujeres delgadas. Como consecuencia del hiperandrogenismo (aumento de hormonas masculinas) aparecen el Hirsutismo y el acné: El primero, se refiere a la presencia excesiva de vello, particularmente en las áreas del bozo, el pecho, abdomen y el mentón. Se estima que está presente en un 70% de las pacientes con SOP. En algunas pacientes también se puede apreciar una distribución romboidal del vello pubiano. El acné, muy frecuente en adolescentes masculinos, también se hace presente en estas pacientes. Anovulación e Infertilidad: Aun cuando no es admitido como uno de los criterios de Rotterdam, está presente con frecuencia en las pacientes con SOP. A su vez la falla ovulatoria se traduce por alteraciones del ciclo menstrual y no es raro que estas pacientes presenten periodos de Oligomenorreas (disminución del número de menstruaciones al año) en alternancia con amenorreas (ausencia de menstruaciones). Todo lo cual deriva en un cuadro de infertilidad.Diabetes e hipertensión Arterial. Estas pacientes tienen aumentado el riesgo de patología vascular.
En alrededor de un 35% de las ellas se hace evidente una intolerancia a la glucosa y un 10% de las mismas tienes la posibilidad de desarrollar Diabetes Mellitus tipo II. Así mismo, presentan una mayor incidencia de hipertensión y de alteraciones del metabolismo lipídico (colesterol y triglicéridos). Algunos estudios han reportado un incremento de hasta un 7% de infartos al miocardio en paciente con SOP. Manejo clínico:En general, las medidas dietéticas y de estilo de vida, capaces de reducir el índice de masa corporal (IMC), permiten mejorar significativamente los aspectos metabólicos, endocrinos y de infertilidad. Igualmente, el ejercicio físico y la supresión del hábito tabáquico son elementales para mejorar el aspecto físico y la infertilidad; así como la incidencia de complicaciones cardiovasculares futuras.Desde el punto de vista de tratamiento especifico existen diferentes esquemas aplicables a los síntomas predominantes en la paciente y a su deseo de procrear. Son muchas las drogas empleadas para tratar a estas pacientes: Clomifeno, Metformina, gonadotropinas, letrozol y roziglitazona, etc; sin embargo, ha sido el citrato de clomifeno quien ha comandado por años la inducción de ovulación con fines de fertilidad. Igualmente, ante la evidente resistencia a la insulina que presentan estas pacientes, se ha empleado con mucho éxito, la metformina (Glucofage); lográndose en muchos casos un tratamiento exitoso.Manejo Quirúrgico.
Estimulación ovárica por laparoscopia: Aun cuando en una revisión de Cochrane en el año 2017, no reporta evidencia clara de que la estimulación ovárica por laparoscopia mejore el cuadro clínico de SOP en comparación con el tratamiento farmacológico; muchos expertos, consideran que ante la intolerancia y posibles efectos secundarios de los medicamentos, es necesario hacer una reconsideración del método quirúrgico; sobre todo con el advenimiento de las nuevas técnicas como la laparoscopia mínimamente invasiva; se debe plantear el retomar las cuñas de ovario en diferentes modalidades, todas menos agresivas; incluyendo la posibilidad de electro punción ovárica múltiple (4-5); con ello se busca también la estimulación ovárica y la ovulación subsecuente. Esta indicación quirúrgica estaría indicada en aquellas pacientes que presenten intolerancia al tratamiento médico con las diferentes drogas mencionadas anteriormente.
El presente artículo, tal como lo anuncia su titulo es una muestra clara de que la medicina, como toda ciencia se construye bajo los rigores del método científico donde la observación y la evaluación de resultados en el tiempo nos permiten verificar y comprobar la eficacia o no de un tratamiento; y en función de ello establecer nuevas hipótesis con modalidades de tratamiento que puedan dar una respuesta mucho más efectiva a los diferentes problemas de salud. El SOP sigue siendo un cuadro clínico controversial no solo por su variada etiología sino también por las variadas formas de presentación clínica y de tratamiento. Sobre la marcha y de acuerdo con los resultados logrados en diferentes estudios se irán perfeccionando los métodos diagnósticos e instaurando novedosos tratamientos.